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Pour que l'Assurance Maladie prenne en charge les frais liés à la pose d'une prothèse, plusieurs conditions doivent être remplies à différents niveaux :
- au niveau de l'établissement hospitalier ;
- au niveau du prothésiste.
Par ailleurs il est fortement conseillé de disposer d'une bonne mutuelle (ou d'être bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, qui remplace la CMU complémentaire depuis le 1er novembre 2019).
Bon à savoir : le 1er novembre 2019, la CMU-C et l'ACS ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (CSS) (article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019). Cette complémentaire santé est gratuite pour les personnes qui étaient éligibles à la CMU-C. Elle est soumise à participation financière pour celles qui étaient éligibles à l'ACS. Depuis le 1er janvier 2022, les bénéficiaires du RSA bénéficient automatiquement de la CSS, sauf opposition expresse (loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021). Depuis le 1er avril 2022, les démarches pour accéder à la CSS sont simplifiées pour les bénéficiaires de l'ASPA qui n'ont plus à remplir la déclaration de ressources (décret n° 2022-565 du 15 avril 2022).
Frais d'hospitalisation
Si la pose de la prothèse se fait dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les frais d'hospitalisation seront pris en charge entre 80 et 100 % par l'Assurance Maladie.
Prise en charge à 100 %
La prise en charge est habituellement de 80 %, mais elle passe à 100 % si :
- vous êtes hospitalisé plus d'un mois ;
- vous êtes victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- vous êtes hospitalisé dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD) telle que la polyarthrite rhumatoïde évolutive par exemple ;
- vous êtes bénéficiaire d'une rente pour un accident du travail ou d'une pension d'invalidité ;
- vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle ;
- vous êtes titulaire d'une pension militaire ;
- vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU complémentaire) ou de l'aide médicale d'État.
Frais restants
Resteront à votre charge :
- le ticket modérateur (20 % du coût de l'hospitalisation) ou la participation forfaitaire de 24 € qui s'y substitue pour certains actes onéreux ;
- le forfait hospitalier de 20 € par jour (arrêté du 20 juin 2019) ;
- les suppléments (prix variables en fonction de l'établissement) tels qu'une chambre individuelle, la TV, le téléphone... ;
- les dépassements d'honoraires de l'anesthésiste et du chirurgien ;
- la différence entre le prix de la journée d'hospitalisation de votre région et celui de la région où se situe l'hôpital dans lequel vous souhaitez être opéré si elle existe.
Ces différents frais et les frais annexes peuvent être remboursés par votre mutuelle ou votre complémentaire-santé en fonction de votre contrat.
Frais annexes
Les consultations annexes sont prises en charge en partie, à 70 % pour un anesthésiste (hors dépassements d'honoraires pratiqués) et à 60 % pour la rééducation suite à l'intervention.
Sont également pris en charge en partie:
- les frais de transport ;
- les examens complémentaires ;
- le séjour en centre de convalescence.
Cas particuliers
Vous serez dispensé de ces frais notamment si :
- vous êtes victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU complémentaire, CMU-C et ex-aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ;
- vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle ;
- vous êtes titulaire d'une pension militaire.
Vous pouvez également déposer une demande de prise en charge au titre de l'action sanitaire et sociale de la caisse d'assurance maladie.
À noter : l'article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale prévoit que le remboursement par l'Assurance Maladie de certaines prestations d'assurance maladie peut être subordonné à un accord préalable du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie. Le décret n° 2018-557 du 30 juin 2018 fixe à 15 jours, ou à 21 jours pour les cas qui le nécessitent, le délai à l'issue duquel l'absence de réponse du service du contrôle médical vaut accord implicite.
Démarche
Pour bénéficier du remboursement, faites parvenir à votre caisse d'Assurance Maladie le bon de sortie que vous aura remis l'établissement hospitalier dans lequel vous avez été pris en charge. Les prothèses étant remboursées au tiers payant, vous n'avez pas besoin d'avancer les frais de l'intervention.
Côté mutuelle, si votre contrat prévoit la prise en charge des frais supplémentaires, vous devrez fournir :
- là aussi la facture qui vous sera remise au moment de votre sortie de l'hôpital ;
- le bordereau S3404 qui vous sera envoyé par la poste par le service de facturation de l'hôpital (en général dans les 3 semaines qui suivent votre sortie).
Ce remboursement n'interviendra donc pas immédiatement.
Remboursement prothèse
Pour que l'Assurance Maladie rembourse une prothèse, il faut que celle-ci ait fait l'objet d'une demande de la part du fabricant auprès de la Commission d'évaluation des produits et prestations (CEPP).
Ainsi, le prix des prothèses varie en fonction :
- de la reconnaissance par la CEPP ;
- de la prise en charge intégrale ou non par la Sécurité sociale ;
- du prix pratiqué par le fabricant ;
- du coût de l'intervention pour la pose (voir ci-dessus : Frais d'hospitalisation).